La complémentaire santé solidaire à la retraite : une mutuelle gratuite ou à un euro par jour, que beaucoup ne demandent pas

Ce qu'est la complémentaire santé solidaire, et pourquoi elle concerne tant de retraités #

La complémentaire santé solidaire, souvent abrégée en CSS, est une complémentaire santé publique réservée aux personnes dont les ressources sont modestes. Elle a remplacé en 2019 deux anciens dispositifs, la couverture maladie universelle complémentaire et l'aide au paiement d'une complémentaire santé. Elle joue exactement le rôle d'une mutuelle : elle prend en charge ce que l'Assurance Maladie ne rembourse pas. Mais elle le fait gratuitement pour les ressources les plus faibles, et pour une participation limitée, de l'ordre d'un euro par jour au plus, pour les ressources un peu plus élevées. Aucun questionnaire de santé n'est demandé, aucune condition d'âge n'est posée, et aucun tarif ne grimpe avec les années.

Les retraités sont particulièrement concernés, pour une raison simple : le prix d'une mutuelle individuelle augmente avec l'âge, alors que la pension, elle, baisse souvent par rapport au dernier salaire. Au-delà de 70 ans, un contrat correct coûte fréquemment plus de cent euros par mois pour une personne seule, soit une part considérable d'une petite pension. Or une partie importante des personnes qui pourraient bénéficier de la complémentaire santé solidaire ne la demandent pas, parce qu'elles pensent en être exclues, qu'elles la confondent avec une aide réservée aux personnes sans ressources, ou qu'elles ne veulent pas quitter une mutuelle à laquelle elles cotisent depuis des décennies.

Les conditions : des ressources sous un plafond, et une résidence stable en France #

Deux conditions principales s'appliquent. Vous devez résider en France de façon stable et régulière, et être affilié à l'Assurance Maladie, ce qui est le cas de tout retraité d'un régime français vivant en France. Surtout, les ressources de votre foyer doivent rester sous un plafond, fixé chaque année et variable selon le nombre de personnes qui le composent. Au moment de la rédaction, pour une personne seule en métropole, la complémentaire santé solidaire est gratuite jusqu'à des ressources de l'ordre de 850 euros par mois, et accessible avec participation jusqu'à de l'ordre de 1 150 euros par mois. Ces plafonds sont un peu plus élevés dans les départements d'outre-mer.

Les ressources retenues sont celles perçues au cours des douze mois qui précèdent la demande, par l'ensemble du foyer : vous, votre conjoint, partenaire de pacte civil de solidarité ou concubin, et les personnes à charge. Y entrent les pensions de base et complémentaires, la pension de réversion, les revenus d'activité en cumul emploi-retraite, les revenus fonciers et ceux de l'épargne imposable. Certaines ressources sont exclues, comme l'allocation personnalisée d'autonomie. Un forfait logement est ajouté à vos ressources si vous êtes propriétaire de votre logement, si vous êtes hébergé gratuitement ou si vous percevez une aide au logement. Ce forfait, de quelques dizaines d'euros par mois, suffit parfois à faire basculer un dossier situé juste sous le plafond.

Quelques points de calcul méritent attention. Ce sont les ressources effectivement perçues qui comptent, et non le revenu fiscal de référence de votre avis d'imposition, même si celui-ci figure parmi les justificatifs. Les intérêts des livrets d'épargne réglementée exonérés d'impôt ne sont en principe pas retenus, mais certains capitaux ou biens qui ne produisent pas de revenus peuvent être pris en compte de façon forfaitaire, selon des règles que le simulateur officiel applique automatiquement. Si vous avez vécu un changement important au cours de l'année, veuvage, séparation ou passage à la retraite, signalez-le : il modifie à la fois la composition du foyer et la période de ressources à considérer.

Combien elle coûte : la participation selon l'âge #

Sous le premier plafond, la complémentaire santé solidaire ne coûte rien. Au-dessus, et jusqu'au second plafond, chaque membre du foyer verse une participation mensuelle fixée selon son âge au 1er janvier de l'année. Plus on avance en âge, plus la participation augmente, mais dans des proportions sans commune mesure avec les tarifs des mutuelles : elle reste plafonnée, de l'ordre d'un euro par jour au maximum, pour les personnes de 70 ans et plus. Pour un couple, chacun paie la participation correspondant à son âge. Elle est prélevée ou payée chaque mois auprès de l'organisme qui gère votre complémentaire, et une interruption des paiements peut entraîner la fin du droit après relances.

La comparaison avec une mutuelle classique est rarement serrée. Pour une personne de 72 ans, une participation de l'ordre de 30 euros par mois représente environ 360 euros par an, quand un contrat individuel aux garanties proches en coûte souvent trois à quatre fois plus. Encore faut-il comparer les garanties réelles, et non le seul prix. Certains contrats haut de gamme remboursent mieux que la complémentaire santé solidaire des dépenses précises, comme des lunettes hors du panier réglementé, certaines prothèses dentaires ou des médecines douces. Si ces dépenses comptent beaucoup pour vous, faites le calcul à partir de vos factures de l'année écoulée, plutôt que sur une impression générale.

Ce qu'elle rembourse, et ce qu'elle ne rembourse pas #

La complémentaire santé solidaire prend en charge le ticket modérateur, c'est-à-dire la part des dépenses que l'Assurance Maladie laisse à votre charge, pour les consultations, les médicaments remboursables, les analyses et les examens. Elle couvre aussi le forfait journalier à l'hôpital, sans limite de durée. Les médecins et la plupart des professionnels de santé ne peuvent pas vous facturer de dépassement d'honoraires, sauf exigence particulière de votre part, comme un rendez-vous en dehors des horaires habituels. Vous êtes en outre dispensé de la participation forfaitaire sur les consultations et des franchises médicales sur les médicaments et les actes paramédicaux, qui s'accumulent vite quand on se soigne souvent.

Pour les lunettes, les prothèses dentaires et les aides auditives, elle couvre intégralement les équipements du panier réglementé du 100 % santé, sans reste à charge. Au-delà de ce panier, par exemple pour une monture de marque ou une couronne hors nomenclature, la prise en charge est limitée à des montants fixés, et le surplus reste à votre charge. Enfin, le tiers payant est intégral : vous n'avancez pas les frais chez le médecin, le pharmacien ou à l'hôpital, sur présentation de votre carte Vitale à jour. C'est un avantage concret quand un traitement coûteux ou une hospitalisation imposerait sinon de faire l'avance de sommes importantes.

Concrètement, la différence se voit surtout lors des soins lourds ou répétés. Une hospitalisation de dix jours laisse à la charge d'une personne sans complémentaire le forfait journalier, de l'ordre de 20 euros par jour, soit environ 200 euros, auxquels s'ajoute le ticket modérateur sur certains actes. Avec la complémentaire santé solidaire, ce reste à charge tombe à zéro. De même, une personne qui consulte un spécialiste plusieurs fois par an, prend un traitement quotidien et fait des analyses régulières évite chaque année des dizaines d'euros de franchises et de participations forfaitaires, que même une bonne mutuelle ne rembourse pas, puisque la loi l'interdit aux contrats dits responsables.

Le cas des allocataires de l'ASPA #

L'allocation de solidarité aux personnes âgées, le minimum vieillesse, porte les ressources d'une personne seule à un niveau légèrement supérieur au plafond de gratuité de la complémentaire santé solidaire, mais inférieur à son plafond avec participation. En pratique, la plupart des allocataires de l'ASPA ont donc droit à la complémentaire santé solidaire avec participation. Pour tenir compte de cette situation, une procédure simplifiée a été mise en place, qui facilite l'ouverture et le renouvellement du droit pour les allocataires, sous conditions, notamment l'absence de revenus d'activité. Renseignez-vous auprès de votre caisse d'assurance maladie pour savoir si elle s'applique à votre dossier.

La démarche inverse est tout aussi utile. Une personne qui obtient la complémentaire santé solidaire a souvent des ressources proches du seuil de l'ASPA, et devrait vérifier si elle y a droit : les deux dispositifs sont gérés par des organismes différents, et l'un ne déclenche pas l'autre automatiquement. De même, la complémentaire santé solidaire ouvre parfois l'accès à des tarifs sociaux locaux, pour les transports en commun ou certains services municipaux, selon les communes. Le simulateur de mesdroitssociaux.gouv.fr permet de passer en revue, en une seule fois, l'ensemble des aides auxquelles votre situation peut ouvrir droit.

Un dernier point rassure souvent les personnes qui hésitent : la complémentaire santé solidaire n'est pas une aide sociale au sens où on l'entend parfois, avec ce que cela peut avoir d'intimidant. C'est un droit, attribué selon des critères objectifs, que l'on demande comme on demande le remboursement d'une consultation. Aucun professionnel de santé n'a le droit de refuser de vous soigner parce que vous en bénéficiez, et un tel refus peut être signalé à votre caisse d'assurance maladie ou au conseil de l'ordre concerné. La carte Vitale ne porte aucune mention visible pour les autres patients.

Faire la demande, choisir son gestionnaire et quitter sa mutuelle #

La demande se fait en ligne depuis votre compte ameli, ce qui est la voie la plus rapide, ou au moyen d'un formulaire papier à envoyer à votre caisse d'assurance maladie, accompagné des justificatifs demandés. Vous choisissez à ce moment l'organisme qui gérera votre complémentaire : soit votre caisse d'assurance maladie elle-même, soit un organisme complémentaire, mutuelle ou assureur, inscrit sur la liste officielle de ceux qui la proposent. Les garanties sont strictement identiques dans les deux cas, fixées par la loi. La caisse dispose en principe d'un délai de deux mois pour répondre ; sans réponse passé ce délai, la demande est considérée comme refusée, et il faut alors la relancer ou former un recours.

Ne résiliez votre mutuelle qu'après avoir reçu la notification d'attribution, jamais avant : un refus vous laisserait sans couverture. Une fois le droit obtenu, vous pouvez mettre fin à un contrat individuel, et la résiliation d'une mutuelle en cours d'année est possible à tout moment après la première année de souscription. Si votre mutuelle figure parmi les organismes qui gèrent la complémentaire santé solidaire, vous pouvez aussi lui demander de transformer votre contrat. Pensez enfin, un an plus tard, au renouvellement : la demande doit être déposée deux à quatre mois avant la fin du droit, avec les ressources des douze derniers mois.

Si la démarche en ligne vous paraît compliquée, vous pouvez vous faire aider. Les agents d'accueil de votre caisse d'assurance maladie, les conseillers des espaces France Services présents dans de nombreuses communes, et les centres communaux d'action sociale accompagnent gratuitement les demandes, y compris pour rassembler les justificatifs. Un proche peut également vous aider depuis votre compte ameli, avec votre accord. Si votre mutuelle actuelle fait partie des organismes gestionnaires, son conseiller peut aussi préparer le dossier avec vous : c'est parfois la solution la plus simple pour ne pas avoir à changer d'interlocuteur.

Les erreurs qui font perdre le droit ou le retardent #

La première erreur est de ne pas faire la demande en pensant être au-dessus du plafond, sans avoir fait le calcul. Les plafonds sont revalorisés chaque année, et une baisse de revenus, le passage à la retraite, un veuvage ou la fin d'un cumul emploi-retraite peuvent faire entrer dans le dispositif une personne qui en était exclue l'année précédente. Le calcul portant sur les douze derniers mois, la première année de retraite est souvent un moment charnière : tant que les derniers salaires figurent dans la période de référence, le droit peut être refusé, puis ouvert quelques mois plus tard. Refaire une simulation à ce moment-là vaut la peine.

La deuxième erreur concerne le couple. Les ressources des deux membres du foyer sont additionnées, même lorsque chacun a sa propre mutuelle, et le plafond applicable est celui du couple. À l'inverse, une personne qui vit seule après un veuvage ou une séparation doit déclarer sa nouvelle situation : son plafond change, et ses ressources aussi. La troisième tient à l'oubli du renouvellement, qui entraîne une coupure de la couverture et le retour des avances de frais. Enfin, un défaut de paiement de la participation, pour ceux qui en doivent une, peut aboutir à la suspension du droit : si votre situation se tend, prévenez l'organisme avant que les impayés ne s'accumulent.